| I
Composición del hogar |
| ¿Cuántas
uniones conyugales (matrimonio / unión libre) ha tenido? |
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| ¿Además
de su conyuge/compañera(o) e hijos, vive con alguien
más en su hogar? (No
incluya conyuge o hijos): |
Sí
No
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| (Si
escogió "Sí") Indique
el parentesco con las demás personas residentes en
su hogar además del cónyuge / compañero(a)
y/o hijos (puede escoger
varias alternativas): |
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| ¿
Alguna de las demás personas residentes en su hogar
además del cónyuge / compañero(a) y/o
hijos depende económicamente de usted?: |
Sí
No
|
| ¿
Alguna de las demás personas residentes en su hogar
además del cónyuge / compañero(a) y/o
hijos aporta económicamente al hogar?: |
Sí
No
|
| Escriba el
número de personas que viven con usted en el hogar
además de su cónyuge / compañero(a) o
hijos: |
|
| ¿Alguna
persona que no vive en su hogar depende económicamente
de usted? |
Sí
No
|
| :(Si
escogió "Sí")
¿Tiene algún parentesco con usted?: |
Sí
No
|
| ¿Algún
familiar (hijos, padres, hermanos, etc.) trabaja en Su Empresa
o en cualquier otra empresa del grupo Su Empresa?: |
Sí
No
|
| (Si
escogió "Sí") Escriba
el número de personas (¿Cuántos?):: |
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| II
Información de la vivienda |
| Lugar
actual de residencia |
| Ciudad: |
Otra:
|
| Departamento: |
|
| Dirección: |
|
| Tipo
de sector: |
|
| Tiempo
de residencia en esta ciudad: |
|
| ¿Cuántas
veces se ha mudado de vivienda en los últimos 3 años?: |
|
| Tipo
de vivienda: |
|
| Tipo
de propiedad de la vivienda (propia,
en arriendo, etc.): |
|
|
|
|
| (Si
seleccionó la opción "Propia")
¿La escritura de la vivienda está a nombre suyo
y/o de su cónyuge?:
|
Sí
No
|
| Seleccione
el estado del lugar donde vive: |
|
| ¿Además
de su vivienda posee alguna otra propiedad inmobiliaria (Lote,
casa etc.)?: |
Sí
No
Enumere cuantas:
|
| (Si
seleccionó "Sí") ¿La
escritura de la propiedad está a nombre suyo y/o
de su cónyuge?: |
Sí
No
|
| ¿Dicha(s)
propiedad(es) tienen servicios?: |
Sí
No
|
| Características
de la vivienda |
| De
las siguientes características, indique con cuáles
cuenta la vivienda (puede escoger
varias alternativas): |
Sala
Comedor
Cocina
Garaje. ¿Paga arriendo por el garaje?: Sí
No
|
| Seleccione
el número de dormitorios (cuartos
/ piezas) de la vivienda: |
|
| Seleccione
el número de baños de la vivienda: |
|
| De
los siguientes servicios, indique con cuáles cuenta
la vivienda (puede escoger varias
alternativas): |
Acueducto
Alcantarillado
Energía eléctrica
Recolección de basuras
Teléfono
Gas por tubería
T.V. por cable / parabólica |
| En
su vivienda se cocina con: |
|
| El
material predominante de las paredes exteriores de la vivienda
es: |
|
| El
material predominante del techo de la vivienda es: |
|
| El
material predominante de los pisos de la vivienda es: |
|
| III
Información de Bienes y vehículos |
| De
los siguientes bienes, indique con cuáles cuenta su
hogar (puede escoger varias alternativas): |
Nevera
Equipo de sonido
Licuadora / batidora
Máquina lavadora de ropa
Aspiradora / brilladora
Calentador de agua / Ducha eléctrica
Televisor
Betamax / VHS / DVD
Computador
Cámara fotográfica / de vídeo |
| Vehículos: Seleccione
los tipos de vehículos que posea su hogar (puede
escoger varias alternativas) indicando el número
de cada uno de ellos y si generan algún ingreso
al hogar: |
|
| IMPORTANTE: LLENE TODOS LOS
CAMPOS DE LISTA, SI NO TIENE VEHÍCULOS EN ALGUNA
CATEGORÍA SELECCIONE LA OPCIÓN "NINGUNO" |
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| |
CANTIDAD
DE VEHÍCULOS |
¿APORTA
ALGÚN INGRESO AL HOGAR? |
| Bicicleta
/ Moto |
|
Sí
No
|
| Carro
particular |
|
Sí
No
|
| Taxi |
|
Sí
No
|
| Camión |
|
Sí
No
|
| Bus |
|
Sí
No
|